BURMISTRZ GŁOGÓWKA                                                                                ……………………………………………..
     (organ, do którego składany jest wniosek)

WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO 
NA ROK 2023

1.	Dane wnioskodawcy 

1.	Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………

2.	Numer telefonu – obowiązkowo!

…………………………………………………………………………………………

2.	Adres, pod którym jest prowadzone gospodarstwa domowe, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny

1.	Miejscowość i kod pocztowy 

…………………………………………………………………………………………………….….

2. Ulica 				          3. Nr domu 			       4. Nr mieszkania

………………………………………………………………………………………………………..

3.	Wnioskowane zapotrzebowanie i rodzaj paliwa stałego w ramach zakupu preferencyjnego w okresie do 30 kwietnia 2023 r. (nieprzekraczające 3 ton łącznie):

rodzaj węgla	orzech
	groszek	miał	
ilość w tonach	

Ważne! Osoby, które zakupiły preferencyjnie węgiel w roku 2022 w mniejszej ilości niż maksymalna lub nie zakupiły węgla, mogą ująć we wniosku niewykorzystaną część limitu 
z roku 2022. Przykład: w roku 2022 mieszkaniec zakupił 1,0 tonę węgla, więc na rok 2023 może zakupić 2,0 tony, tj. ustawowe 1,5 tony plus niewykorzystane w 2022 roku 0,5 tony.

4.	Czy wnioskodawca dokonał już zakupu preferencyjnego paliwa stałego poprzez gminę Głogówek? Jeśli tak, proszę podać ilość. 

Tak, w ilości……………………ton 

   	Nie

5.	Oświadczam, że wnioskodawca ani żaden członek gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000,00 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej, jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy o zakupie preferencyjnym paliwa stałego przez gospodarstwa domowe, tj. 3,0 tony – w przypadku, gdy wniosek dotyczy zakupu do 30 kwietnia 2023 r.

………………………………….. 				…………………………………..
(miejscowość i data) 					          (podpis wnioskodawcy)

Informacje przedstawione we wniosku o zakup składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. 

  ……………………………….				             ………………………………….
(miejscowość i data) 					          (podpis wnioskodawcy)

Weryfikacja wniosku - WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU

☐	Wnioskodawca jest uprawniony do zakupu preferencyjnego, ponieważ:

☐	na rzecz gospodarstwa domowego, w skład którego wchodzi wnioskodawca, wypłacono dodatek węglowy lub

☐	na rzecz tego gospodarstwa domowego pozytywnie rozpatrzono wniosek o wypłatę dodatku węglowego lub    
                  
☐	W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba fizyczna w gospodarstwie domowym spełniająca warunki do przyznania dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym, która nie złożyła wniosku o wypłatę tego dodatku i dokonano weryfikacji w  zakresie zgłoszenia lub wpisania głównego źródła ogrzewania w centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2022 r. poz. 438, 1561, 1576 i 1967). 

☐	Wnioskodawca nie jest uprawniony do zakupu preferencyjnego (nie spełnia żadnego  
z wyżej wymienionych warunków) lub oświadczył o nabyciu większej ilości paliwa stałego niż dopuszczone ustawą i nie ma prawa nabycia paliwa po cenie preferencyjnej.

RODO - klauzula informacyjna
Administrator danych - burmistrz Głogówka Piotr Bujak, tel. 77 4069 900
Inspektor danych osobowych - Karol Trinczek, tel. 77 4069 900
Klauzula informacyjna RODO
W związku z zapisami art. 13 oraz art. 14 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U.UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) informujemy, że administratorem Państwa danych osobowych jest burmistrz Głogówka, którego siedzibą jest Urząd Miejski w Głogówku, Rynek 1, 48-250 Głogówek, tel. 77 40 69 900, e-mail sekretariat@glogowek.pl. Obsługę gminy Głogówek prowadzi Urząd Miejski w Głogówku, ul. Rynek 1, 48-250 Głogówek.
Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a) RODO administrator (AD) wyznaczył inspektora ochrony danych (IOD). Kontakt z inspektorem ochrony danych - iod@glogowek.pl, listownie na adres Urzędu Miejskiego w Głogówku, kontakt osobisty w siedzibie Urzędu.
Do zakresu działania samorządu gminy należy wykonywanie zadań publicznych o charakterze gminnym, niezastrzeżonych ustawami na rzecz organów administracji samorządowej i rządowej. Administrator gromadzi Państwa dane w celu realizacji zadań wynikających z przepisów prawa oraz Statutu gminy Głogówek, a w szczególności z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.2018.994).
Podstawa prawna przetwarzania Państwa danych wynika z szeregu ustaw kompetencyjnych (merytorycznych) oraz obowiązków i zadań zleconych przez instytucje nadrzędne wobec samorządu gminnego. Administrator przetwarza Państwa dane osobowe w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, o którym mowa powyżej.
W szczególnych sytuacjach administrator może przekazać/powierzyć Państwa dane innym podmiotom. Podstawą przekazania/powierzenia danych są przepisy prawa (np. wymiar sprawiedliwości, administracja skarbowa, instytucje związane z obsługą szeroko pojętych funduszy unijnych, podmioty związane z obsługą sfery socjalnej – ZUS, PFRON) lub właściwie skonstruowane, zapewniające bezpieczeństwo danym osobowym, umowy powierzenia danych do przetwarzania (np. z podmiotami sektora teleinformatycznego i telekomunikacyjnego, przetwarzania danych).
Dane osobowe przetwarzane przez administratora przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez ustawy kompetencyjne lub ustawę z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257) i ustawę z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2018 r., poz. 217), w tym rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
Każda osoba, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, ma możliwość: dostępu do danych osobowych jej dotyczących oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; usunięcia lub ograniczenia przetwarzania; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
Osoba, której dane przetwarzane są na podstawie zgody wyrażonej przez tę osobę, ma prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
W zależności od sfery, w której przetwarzane są dane osobowe, podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym lub umownym. W szczególnych przypadkach ich podanie jest warunkiem zawarcia umowy. O szczegółach podstawy gromadzenia danych osobowych i ewentualnym obowiązku lub dobrowolności ich podania oraz potencjalnych konsekwencjach niepodania danych, informowani Państwo będziecie przez wydział merytoryczny Urzędu Miejskiego w Głogówku. 

………………………………….. 				…………………………………..
(miejscowość i data) 					          (podpis wnioskodawcy)