………………………………………..					……………………
(imię i nazwisko)								(data)

………………………………………..
(adres gospodarstwa domowego)

………………………………………..
(telefon)

………………………………………..
(adres e-mail)

							Urząd Miejski w Głogówku
							ul. Rynek 1
							48-250 Głogówek

Zgłoszenie zapotrzebowania
na zakup preferencyjny węgla

Zgłaszam zapotrzebowanie na zakup kostki/ miału/ groszku/ ekogroszku/ orzecha *  
w ilości ……… ton (max. 1,5 tony).
•	* niepotrzebne skreślić

………………………………
podpis wnioskodawcy

UWAGA: Niniejsze zapotrzebowanie nie jest formalnym wnioskiem o chęci zakupu węgla na zasadach preferencyjnych. Wnioski takie będą przyjmowane po wejściu w życie odpowiedniej ustawy.